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Adolescent Médecine scolaire Analyse des besoins Questionnaire Education Santé, n° 240, décembre 2008

NOIRHOMME-RENARD F., DECCACHE A.

Identifier les besoins de santé des adolescents


Intérêt de l’utilisation d’un questionnaire lors des bilans de santé scolaire
Bien que les adolescents soient globalement en bonne santé dans nos pays développés, certains sujets tels que le tabagisme, les comportements alimentaires, le stress, les comportements à risque, la dépression, sont préoccupants sur le plan de la santé publique, de par leur prévalence et le domaine qu’ils touchent, celui du «bien-être physique, mental et social». Ni les adolescents ni les médecins de médecine privée ne semblent à l’aise pour aborder ces questions. Se basant sur notre pratique de médecin scolaire, cet article met en évidence le rôle que peut avoir le bilan de santé scolaire en réponse aux besoins de santé des adolescents, et l’intérêt de l’utilisation d’un questionnaire de santé et de qualité de vie administré préalablement aux visites médicales.

Les «nouvelles morbidités» des adolescents et le manque de prévention
La santé des enfants et des adolescents est marquée depuis quelques décennies par ce que l’American Academy of Pediatrics a appelé en 1993 de «nouvelles morbidités», c’est-à-dire «des problématiques complexes, non strictement somatiques, touchant soit l’ensemble de la population, soit des sous-groupes en situation de vulnérabilité» (5).
Ces problématiques touchent à la question du bien-être des individus et sont souvent associées à des comportements dits «à risque». Il s’agit, entre autres, de problèmes de dépendance au tabac, de consommation de drogues, de troubles alimentaires (anorexie, boulimie, obésité), de violences auto et hétéro-agressives – y compris le suicide –, d’abus sexuels, de problèmes de santé mentale. Pour Klaue et Michaud (5), bien que ces nouvelles morbidités aient pu affecter les adolescents dans le passé, elles ont acquis un nouveau statut pour deux raisons: d’une part elles sortent du cadre strictement bio-médical et sont perçues comme affectant la santé au sens large et ont acquis une autre visibilité; d’autre part elles ont des prévalences en nette augmentation et posent par leur ampleur des problèmes de santé publique inédits.
Les données de l’enquête HBSC («Health Behaviour of School-aged Children») menée en Communauté française de Belgique (12) montrent que même si 92% des adolescents interrogés se trouvent «en bonne santé», 30% rapportent des plaintes somatiques récurrentes, 40% souffrent de nervosité et d’insomnies, 27% des adolescents sont obèses, 16% fument quotidiennement, 12% des filles sexuellement actives ne prennent pas de contraception hormonale, et près de la moitié des adolescents déclarent ne pas savoir où aller pour traiter d’un problème de santé qu’ils souhaiteraient pouvoir taire à leur entourage…
Dans nos pays, les consultations de médecine générale abordent peu ces sujets. D’une part les adolescents consultent difficilement pour ce type de problématiques; d’autre part le médecin a spontanément tendance à aborder des thèmes plus médicaux que psychosociaux durant les consultations avec les jeunes, en particulier lorsque le temps est limité (1).
En effet, bien que les adolescents aient une fréquentation médicale qui semble suffisante, ils déclarent avoir des besoins spécifiques dans la sphère psychosociale, qui ne sont pas couverts par l’approche de soins traditionnels (12).
Plusieurs études menées en médecine générale ont montré que les motifs de consultation exprimés par les adolescents correspondaient mal à leurs besoins ressentis. Les plaintes respiratoires de même que les motifs administratifs et préventifs (certificats, vaccins) constituaient les motifs les plus fréquents de consultation (26%) (9). Venaient ensuite les plaintes d’ordre général, fatigue, fièvre, ou maladie (18,5%) puis les plaintes ostéoarticulaires (15%), digestives (11%), neurologiques (9,5%) et dermatologiques (5,7%).
Les problèmes d’ordre psychologique et social constituaient rarement un motif de consultation (3,8%).
Notons qu’un tiers seulement des adolescents consultaient le médecin seuls, la mère étant présente à la consultation dans la majorité des cas. Selon les spécialistes de médecine générale, «un flou persiste quant aux motifs réels masqués par des plaintes d’ordre général» (9).
70% des adolescents souhaiteraient que leur médecin les informe spontanément lors d’une consultation de l’un ou l’autre problème de santé (6). Les sujets d’informations souhaités étant d’abord pour les filles la contraception et les maladies sexuellement transmissibles; pour les garçons les maladies sexuellement transmissibles et les questions relatives à l’usage de tabac, d’alcool et de drogues. Les autres sujets évoqués sont le régime, l’obésité et l’usage des médicaments.
Des enquêtes menées en France et en Suisse montrent des résultats similaires (8).
Quant au contenu et à la qualité des conseils préventifs reçus par les adolescents lors des consultations, nous disposons de peu de données dans la littérature. Hedberg et al. ont fait le point sur le sujet (3) et ont relevé notamment que les pédiatres passaient très peu de temps à donner des conseils aux adolescents lors des consultations préventives (un peu plus de 2 minutes en moyenne).
Ils ont aussi noté que plus de 75% d’un groupe de jeunes scolarisés disent n’avoir jamais reçu de conseils de la part de leur médecin sur des thématiques de santé concernant leur tranche d’âge. Il semble que la plupart des médecins s’engagent peu dans des discussions relatives aux comportements ou à des thèmes psychosociaux, telles que recommandées pourtant par les guidelines.

Un rôle potentiel pour les services de médecine scolaire
Cette inadéquation observée entre les besoins de santé des adolescents et soit le recours aux soins, soit la réponse apportée, pourrait être partiellement résolue par les services de santé scolaire, qui ont pour mission non seulement de prévenir les maladies, mais de plus en plus de promouvoir la santé des enfants et des adolescents, individuellement – dans le cadre des bilans de santé – et collectivement. De plus ils offrent un service gratuit et universel et touchent, en ce sens, les enfants et les jeunes de toutes catégories sociales, y compris ceux de milieux plus vulnérables qui recourent généralement moins aux services de soins préventifs. Enfin, la visite médicale scolaire est bien souvent la première occasion de rencontrer un médecin seul, ce qu’attendent particulièrement les adolescents d’une rencontre avec un médecin (11).
Encore faut-il que ces services répondent de manière adéquate à leurs besoins de santé réels. En effet, la mise en évidence des problèmes qui préoccupent les jeunes nécessite du temps pour établir la confiance; des qualités d’écoute et de contact avec les jeunes; une bonne connaissance de l’adolescence, pour être capable de mettre en évidence et de répondre aux difficultés que l’adolescent exprime souvent par des symptômes vagues ou trompeurs (5).
Le manque de temps, de coordination, de moyens, les contraintes liées à une approche encore trop bio-médicale et organique de la santé, les motivations variables des professionnels, peuvent être des obstacles à une approche réellement à l’écoute des besoins des jeunes.
De plus, certains besoins ou demandes des jeunes ne peuvent être couverts par l’offre des services de santé scolaire: c’est le cas par exemple lors d’une plainte somatique aiguë, lors d’une demande de prescription, lors d’une fragilité psychosociale particulière… situations face auxquelles le médecin scolaire ne peut, dans le cadre de ses compétences, que renvoyer le jeune vers le médecin traitant ou vers un spécialiste.
Même si les moyens limités des services de médecine scolaire ne peuvent actuellement pas permettre de mettre en place une réponse ou des actions de prévention individuelle réellement efficaces sur des problématiques généralement complexes, de nombreux intervenants, en Belgique, en France ou en Suisse, semblent soucieux d’optimaliser ce bref temps de rencontre, de tenter une ébauche de prise de conscience des jeunes sur leur mode de vie, d’informer ceux-ci sur les ressources existantes, de donner le «conseil minimal» vis-à-vis de certaines problématiques, d’orienter les jeunes vers des structures de prise en charge adéquates (5,7,10).
Dans ce cadre, l’utilisation d’un questionnaire peut s’avérer très utile, permettant:
- l’identification des problèmes de santé (physique, mentale, comportements de santé), l’évaluation du bien-être et des ressources des jeunes (informations, réseau social, recours aux soins…) et un dialogue avec eux à ce sujet;
- l’encouragement de modes de vie sains;
- l’orientation éventuelle vers un service adéquat.

Quelle utilité d’un questionnaire lors des bilans de santé avec les adolescents?
Bien conçu et formulé, un questionnaire permet de collecter des informations complètes sur l’état de santé du jeune; de préparer le temps consacré à la consultation; d’identifier rapidement d’éventuels problèmes psychosociaux et/ou comportementaux (santé perçue, qualité de vie, comportements de santé, connaissances).
De plus, selon Waelbroeck (12), les adolescents trouvent souvent plus facile de répondre par écrit à un questionnaire sur des sujets reconnus comme préoccupations habituelles à leur âge plutôt qu’en face à face, et le fait d’avoir vu certaines questions abordées dans le questionnaire peut faciliter l’abord de ces aspects lors de la consultation («c’est donc permis d’en parler?») (12).
Le questionnaire est un outil permettant d’améliorer le dialogue avec l’adolescent, et les conseils et informations donnés ont plus de sens et d’impact lorsqu’ils font écho aux questions exprimées par l’adolescent.

Recommandations pour l’utilisation d’un questionnaire dans le cadre des bilans de santé scolaire

Contenu-type d’un questionnaire
Il existe de nombreux questionnaires de santé s’adressant aux adolescents. Beaucoup, développés dans le cadre de recherches, sont longs et nécessitent un temps de passation trop important pour une utilisation pratique, en routine. D’autres se présentent sous forme d’échelles qui nécessitent de calculer des scores avant de pouvoir tirer des conclusions (par exemple, une échelle de qualité de vie), ce qui n’est pas faisable sur le terrain sans un équipement logistique sophistiqué et des compétences particulières (encodage, calcul de scores, traitement des questionnaires incomplets, interprétation des résultats…).
Ce type de questionnaire n’est pas adapté à une utilisation dans le cadre actuel de la médecine scolaire. Au contraire, il doit être simple et court pour être utilisable directement lors des bilans de santé auprès des jeunes. L’encadré ci-contre présente un exemple des catégories d’items utiles dans un questionnaire de santé pour adolescents employé en médecine scolaire.

[t]
Questionnaire de santé
Exemple de catégories d’items utiles dans un questionnaire de santé pour adolescents employé en médecine scolaire.
Composition de la famille et situation familiale
Environnement de vie
Santé (antécédents médicaux et chirurgicaux) et perception de la santé
Comportements de santé: activité physique, alimentation, tabagisme, recours aux soins
Bien-être et qualité de vie: bien-être général, en famille, à l’école, avec les amis, sur le plan affectif et/ou sexuel, loisirs
Ressources personnelles (confiance en soi), sociales (famille, école, amis), médicales
Valeurs importantes
Préoccupations de santé (exemples: alimentation, activité physique, déprime, contraception, tabac, stress, difficultés relationnelles, fatigue, troubles du sommeil, acné, avenir, etc.)
[/t]


Quelques principes d’utilisation
Notre expérience nous amène à formuler quelques principes pour une utilisation optimale du questionnaire:
- le questionnaire est auto-administré avant la consultation;
- le médecin et/ou l’infirmière explique(nt) clairement son intérêt et l’objectif de son administration;
- l’élève est assuré d’avoir la possibilité de rencontrer un médecin pour discuter de ce qui le préoccupe;
- le questionnaire est anonyme;
- le questionnaire est facultatif;
- le questionnaire est confidentiel;
- le questionnaire est intégré au dossier médical;
- un suivi est possible lorsqu’un problème de santé le nécessite. Ce suivi engage l’ensemble de l’équipe médico-psycho-sociale, sous la responsabilité du médecin scolaire.

Interprétation des réponses au questionnaire
Nous observons dans nos pratiques que les données recueillies peuvent ne pas être tout à fait fiables, le jeune remettant généralement le questionnaire en main propre à l’infirmière, avant la visite médicale, ou directement au médecin. Il peut vouloir donner une image de lui-même qui ne reflète pas exactement ce qu’il vit ou ce qui le préoccupe.
L’absence de réponse ne signifie pas nécessairement l’absence de problème. «On sait par exemple que certaines personnes qui consomment des drogues ou qui sont dépressives ont tendance à nier ou à minimiser les symptômes. Inversement, une journée particulièrement stressante pour un jeune peut l’amener à amplifier tous ses symptômes médicaux ou psychosociaux» (1). Le questionnaire utilisé dans un tel contexte «de terrain» doit donc être interprété avec prudence.

Mise en garde éthique
L’administration d’un questionnaire de santé aux adolescents présuppose que d’éventuels problèmes seront dépistés. Ces problèmes devront impérativement pouvoir être entendus et pris en charge. Le choix de l’utilisation d’un questionnaire doit donc faire l’objet d’une concertation approfondie et d’une décision conjointe entre les intervenants médico-psycho-sociaux du service de santé scolaire étant donné les effets négatifs qui peuvent être induits.
En effet, tout questionnaire s’intéressant au bien-être et à la qualité de vie de jeunes en plein développement physique et psychoaffectif peut potentiellement induire un questionnement personnel inquiétant («rien ne va dans ma vie», «j’ai peur d’avoir le sida»…). Tous les adolescents doivent pouvoir être écoutés dans un cadre individuel défini (le bilan de santé scolaire ou la permanence médicale de l’école) par le médecin scolaire.
Selon Klaue et Michaud (5), «le dépistage se justifie dans tous les cas où il peut amener à une amélioration de l’état de santé et donc qu’il soit suivi d’un diagnostic et de traitements adéquats. Mais il a également une fonction de portail dans la mesure où il donne aux élèves l’occasion de s’informer, de questionner le (la) professionnel(le) de santé et de faire un bilan de santé. Il permet ainsi de déborder sur des domaines hors d’un cadre strictement bio-médical pour aborder des problématiques psychosociales. Responsabiliser les jeunes, être un interlocuteur de confiance des jeunes qui ne sauraient où s’adresser, peuvent constituer des effets positifs d’un dépistage.»

La question du suivi
Il est fondamental, si on utilise un outil qui permet d'identifier des problèmes de santé, de pouvoir leur offrir une réponse adaptée. La décision de cette réponse (sous forme d'information, de prévention, par référence vers un service spécialisé, etc.) est, dans notre système de santé scolaire belge actuel, sous la responsabilité du médecin qui idéalement, pendant ou après la visite médicale, en informe ou «délègue» à l'infirmière (puisque le médecin n'a pas la possibilité d'un suivi du jeune).
Il existe bien sûr une grande variété de «problèmes»: problème médical aigu, antécédents particuliers (maladie chronique, interruption volontaire de grossesse…), comportements «à risque» ou présence de facteurs de risque de certaines pathologies, dépendances (tabac, alcool, drogues…), problème de santé mentale, maltraitance, etc.
Le médecin seul ne peut pas répondre à tous ces types de problèmes. Il n'en a ni le temps ni la compétence. D'où l'importance du travail en équipe pluridisciplinaire, de la communication avec l’infirmière scolaire, et de l’orientation éventuelle vers des professionnels de santé spécialisés (médecins généralistes et spécialistes des adolescents) ou des structures préventives telles que les centres de planification familiale, de santé mentale, de guidance scolaire, etc.
De plus, étant donné que les adolescents apprécient tout particulièrement le fait de recevoir des informations écrites sur des questions de santé qui les préoccupent, il pourrait être utile d’organiser une distribution systématique de ce genre de documents dans les centres de santé scolaire. De nombreuses brochures sont d’ailleurs disponibles gratuitement via diverses organisations ou firmes sur des thèmes variés comme la contraception, la vaccination, les maladies sexuellement transmissibles, le sommeil, l’alimentation, etc. Certains sites internet d’informations relatives à la santé ciblant les jeunes ont également été développés et sont régulièrement évalués. Ils mériteraient également d’être mieux connus des équipes qui pourraient orienter les élèves vers cette source d’informations.

Conclusion
Les études relatives à la santé des jeunes montrent que ceux-ci sont généralement en bonne santé sur le plan physique, mais qu’ils reçoivent rarement une réponse à leurs préoccupations de santé, en particulier sur le plan de leurs comportements et de la sphère psychosociale. Ni les adolescents ni les médecins de médecine privée ne semblent à l’aise pour aborder ces sujets. Les bilans de santé scolaire pourraient être l’occasion d’une discussion au sujet de leur santé et de leur mode de vie, répondant, au moins en partie, à leurs besoins.
Dans ce cadre, l’utilisation d’un questionnaire administré préalablement à la visite médicale s’avère très utile. Il permet d’identifier les questions du jeune et sert de support à l’entretien, facilitant ainsi la communication. Son utilisation pourrait être généralisée, pour autant qu’un certains nombre de principes soient respectés (liberté du jeune de répondre ou non, anonymat, confidentialité, rencontre prévue avec un médecin, suivi par l’équipe, etc.).
Dr Florence Noirhomme-Renard, médecin scolaire et de santé publique, Professeur Alain Deccache, RESO-UCL
Adresse des auteurs: Université catholique de Louvain, Ecole de santé publique, Unité d’éducation pour la santé (UCL-RESO), Avenue Emmanuel Mounier, 5070, B-1200 Bruxelles, Belgique. Courriel: florenard@hotmail.com

1 Par exemple http://www.ciao.ch, http://www.filsantejeunes.com


Bibliographie
(1) Cowan PF, Morewitz SJ. Encouraging discussion of psychosocial issues at student health visits. J Am Coll Health 1995; 43(5):197-200.
(2) Frikha Jarraya M, Ben Abdelaziz A, Ghedira A, Ghannem H. Attentes des adolescents scolarisés à l’égard des services de santé scolaire (Sfax, Tunisie). Santé publique 2004; 16: 447-58.
(3) Hedberg VA, Klein JD, Andresen E. Health counseling in adolescent preventive visits: effectiveness, current practices, and quality measurement. J Adolesc Health 1998; 23(6):344-353.
(4) Hofer J. Enquête sur l’état actuel de la médecine scolaire. Prävention im Kindesalter: Bausteine zum gesetzlichen Fundament. Verlag Praxispädiatrie 1997; 32-51.
(5) Klaue K, Michaud P-A. Le médecin scolaire en questions: quel devrait être son rôle dans les dispositifs de santé scolaire? Lausanne: Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 2003 (Raisons de santé,88).
(6) Lambillotte A-C. Le médecin généraliste vu par les adolescents: résultats d’une enquête. Louvain Med 1998; 117: S339-46.
(7) Lamy M-P, Martin C, Robélus C. Un questionnaire pour anticiper et prévenir. Le Journal des Professionnels de l’Enfance 2000; 8: 47-48.
(8) Narring F, Michaud P-A. Les adolescents et les soins ambulatoires: résultats d’une enquête nationale auprès des jeunes de 15-20 ans en Suisse. Arch Pédiatr 2000; 7: 25-33.
(9) Paulus D, Pestiaux D, Doumenc M. Teenagers and their family practitioner: matching between their reasons for encounter. Family Practice 2004; 21: 143-5.
(10) Renard F, Delpire S, Deccache A. Evaluer la santé des adolescents en médecine scolaire: la qualité de vie comme complément aux indicateurs cliniques. Arch Pédiatr 2004; 11: 1438-44.
(11) Rutishauser C, Esslinger A, Bond L, Sennhauser FH. Consultations with adolescents: the gap between their expectations and their experiences. Acta Paediatr 2003; 92(11):1322-6.
(12) Waelbroeck A. Communication avec les adolescents lors des consultations médicales. Rev Med Brux 2006, S 292-5.
(13) Zottos E, Santé, Jeunesse! Histoire de la médecine scolaire à Genève: 1884-2004. Service de Santé de la Jeunesse. La Criée, Genève, novembre 2004.